Spaide RF. New proposal for the pathophysiology of type 3 neo­vascularization as based on multimodal imaging findings. Retina, 2019;39:1451-1464.

Encore actuellement, la pathogénie des néovaisseaux de type 3 de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) fait l’objet d’hypothèses diverses, parfois contradictoires. Ces théories sont peu à peu affinées avec les progrès de l’imagerie. Les dénominations successives de ces néovaisseaux reflètent d’ailleurs les évolutions dans la conception de la lésion. Le terme “anastomose choriorétinienne” est encore utilisé en France alors qu’aux États-Unis, le terme de RAP (retinal angiomatous proliferation) est prédominant.

Un point particulier des discussions concerne l’origine des néovaisseaux de type 3, à partir de la choroïde comme pour les autres types de néovaisseaux de la DMLA ou à partir de la rétine externe comme le suggère de plus en plus l’imagerie actuelle. Les premières études reposaient sur l’analyse du fond d’œil, l’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine puis l’OCT-B, alors que les dernières études ajoutent les informations provenant de l’OCT-angiographie.

Une description de la lésion par Harnett et al. en 1992 puis en 1996 comportait déjà la notion de néovaisseaux développés vers la rétine externe associant une hémorragie, des télangiectasies et un soulèvement de l’épithélium pigmentaire [1]. Les auteurs avaient imaginé l’implication d’une hypoxie de la rétine externe et montraient l’évolution “descendante” des néovaisseaux initialement intrarétiniens vers l’épithélium pigmentaire (EP). Le terme de RAP a été proposé par Yannuzzi et al. en 2001 [2]. Les auteurs décrivaient des néovaisseaux débutant au niveau du plexus capillaire rétinien profond pour s’étendre ensuite vers les couches plus externes de la rétine.

En 2003, Spaide avait montré la présence d’altérations pigmentaires maculaires chez des patients présentant des néo­vaisseaux de type 3 [3]. Ces altérations pigmentaires, symétriques au niveau des deux yeux, semblent traduire la migration de cellules de l’EP vers la rétine sous l’effet d’une relative hypoxie choroïdienne. Ces cellules migrées garderaient la possibilité d’exprimer du VEGF. On imagine alors la présence d’un gradient de concentration de VEGF depuis le pourtour de ces cellules migrées vers la rétine plus externe. Les études histo­logiques publiées au milieu des années 2000 montrent aussi des cellules de l’EP migrées vers la rétine externe qui apparaissent contigües aux néovaisseaux, sans que ceux-ci ne soient reliés à la choriocapillaire [4, 5].

En 2013, Querques montrait des variations des niveaux d’auto­fluorescence au cours du temps cohérentes avec les altérations pigmentaires localisées précédant les migrations de cellules[...]

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