Les nævi du fond d’œil sont présents chez 2 à 6 % de la population. Ils dégénèrent exceptionnellement mais, parfois, leur taille ou leur aspect peut poser problème pour les différencier d’un petit mélanome débutant, certes plus rare (7/1 million) [1], mais dont le traitement à un stade précoce améliore le pronostic vital et fonctionnel. D’autres lésions bénignes du fond d’œil comme les hyperplasies de l’épithélium pigmentaire (EP) ou les mélanocytomes ont un aspect clinique permettant de les caractériser plus facilement.

Outre l’aspect clinique et évolutif, l’ophtal­mologiste pourra compter sur les examens complémentaires classiques comme l’échographie B, l’angiographie à la fluorescéine et l’ICG surtout en mode confocal, et l’apport de nouvelle technologie comme l’OCT swept source ou en EDI et les imageries grand champ.

Éléments devant inquiéter

1. Lésion volumineuse

Devant une lésion pigmentée de grande taille, surtout si elle est en bouton de chemise, le doute n’est pas possible et le praticien doit immédiatement évoquer la présence d’un mélanome de la choroïde (fig. 1). Les dimensions sont précisées par l’échographie qui met en évidence une excavation choroïdienne typique. Une ICG en mode confocal peut mettre en évidence une circulation intrinsèque de mauvais pronostic [2].

Parfois, la présentation peut être moins typique, la lésion étant partiellement achrome. Il faut alors s’attacher à rechercher une couronne pigmentée en périphérie de la lésion. En cas de rupture de la membrane de Bruch, la partie tumorale faisant hernie peut volontiers être achrome, mais l’aspect en bouton de chemise et la présence de vaisseaux dilatés au sein de la lésion permettent de rétablir le diagnostic (fig. 2).

La lésion peut cependant être masquée : devant un décollement de rétine mobile avec le positionnement se plaçant au point déclive et sans déhiscence, il faut être méfiant et pratiquer une échographie avant toute chirurgie.

Une lésion volumineuse peut se nécroser et saigner,[...]

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