Les viroses de la surface oculaire sont essentiellement dues au HSV de type 1, VZV et à l’adénovirus [1]. D’autres virus peuvent aussi être impliqués, mais les lésions sont rarement graves, et il n’existe pas de traitement spécifique [2]. Si l’on cherche à comparer ces atteintes quant à leur impact, il est clair que HSV-1 est parmi les trois virus majeurs à la fois celui qui entraîne le plus de récidives, celui pour lequel le pronostic visuel est le plus engagé et celui dont la prise en charge est la plus complexe pour le médecin et le patient. Cependant, un certain nombre de règles simples permettent souvent de gérer la situation en évitant le risque de complications sévères.

>>> La première des difficultés de l’herpès oculaire réside dans la diversité des tableaux cliniques et la nécessité d’identifier les situations à risques. Les conjonctivites herpétiques sont souvent méconnues et spontanément résolutives, et les blépharites herpétiques sont impressionnantes mais rarement très délabrantes [3].

Ce sont évidemment les lésions cornéennes qui méritent le plus d’attention. On en distingue schématiquement trois grandes familles, épithéliales, stromales, endothéliales, au sein desquelles la gravité peut varier du tout au tout. Ainsi, parmi les épithéliales, les atteintes ponctuées superficielles sont évidemment moins préoccupantes que les déficits géographiques. De même, parmi les atteintes stromales,
les formes nécrosantes ne doivent pas être méconnues car elles engagent rapidement le pronostic visuel. Enfin, les endothélites linéaires doivent aussi être considérées comme une urgence thérapeutique en raison du risque de perte endothéliale définitive si l’infection et l’inflammation ne sont pas jugulées rapidement.

La difficulté de cette étape diagnostique consiste à ne pas attribuer au HSV-1 toutes les épithéliopathies récidivantes et/ou persistantes. Outre la kératite neuro-trophique (ulcération plus ou moins dendritique avec des bords atones, sans diffusion de la fluorescéine) [4], il faut aussi savoir évoquer la dystrophie de la membrane basale de l’épithélium ou dystrophie de Cogan (associant les fameuses lésions en empreintes, en taches et en cartes géographiques de la membrane basale, mieux visibles en rétro-illumination), la dystrophie de Thygeson (parfois aspect de micro-dendrite, mais atteinte souvent bilatérale et de formes et positions rapidement évolu­tives), et surtout l’atteinte épithéliale amibienne (atteinte surtout unilatérale, traînante, pseudo-dendritique, chez un porteur de lentilles) [5].

>>> La deuxième difficulté est la diversité des modes de prise en charge et les options thérapeutiques en fonction de tous ces aspects sémiologiques. La première règle est de se rappeler que toute atteinte épithéliale, seule ou combinée, contre-indique[...]

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