Cet adjectif du grec agônia, lutte, caractérise un état précédant la mort, où l’organisme concerné paraît lutter pour se maintenir en vie. Associé au nom “glaucome”, il caractérise un état avancé de la neuropathie optique glaucomateuse arrivée à son stade terminal, avec une atteinte majeure du champ visuel [1], et des ressources thérapeutiques limitées parfois jugées dangereuses.

Ainsi, la chirurgie filtrante n’est pas l’option thérapeutique univoque ou indiscutable dans ce contexte : la raison en est la crainte pour le chirurgien d’être celui “qui éteint la lumière”, la chirurgie filtrante, même parfaitement réalisée, risquant de ne pas être bien tolérée par cet œil fragilisé par le processus pathologique arrivé à son terme. Une étude parue [2], il y a maintenant une dizaine d’années, faisait état de 6 % de perte du point de fixation sur des glaucomes avancés bénéficiant d’une trabéculectomie dont on connaît les risques de complications postopératoires, à une époque où la technique chirurgicale n’était pas aussi aboutie et raisonnée qu’actuellement.

Se baser sur cette étude pour écarter systématiquement l’indication chirurgicale dans ce contexte de glaucome avancé, ne semble pas être justifié ou raisonnable [3-5] ; l’indication chirurgicale n’est certes pas facile à poser et ne doit jamais l’être sans avoir envisagé les tenants et aboutissants d’une telle décision, et sans avoir vérifié la bonne compréhension des enjeux par le patient concerné. Il y aura certes des circonstances cliniques où il sera préférable de renoncer car les risques chirurgicaux sont majeurs, la notion de plusieurs échecs chirurgicaux antérieurs, la chirurgie perforante imposée par le caractère synéchié de l’angle iridocornéen, l’âge très avancé du patient, le traitement médical efficace bien toléré et bien pris, les attentes inadaptées d’un patient non conscient de son état ou ne comprenant pas les enjeux.

Il est néanmoins des circonstances, où notre devoir de soignant nous impose le choix de la chirurgie, faute de quoi la perte fonctionnelle de l’œil ne fait aucun doute : c’est le cas de glaucomes totalement déséquilibrés, avec une forte hypertonie persistant malgré un traitement médical maximal, chez un patient jeune dont l’espérance de vie est longue, patient éventuellement candidat à une chirurgie de la cataracte qui présente par ailleurs un glaucome avancé avec une pression intraoculaire très élevée… On optera, si l’angle iridocornéen l’autorise, pour une chirurgie non perforante susceptible de limiter la survenue de complications graves.

On ne pourra évidemment rien promettre au patient en termes de gain fonctionnel, et il est recommandé de recueillir son consentement éclairé, vérifiant, là encore, que la situation et les limites de l’action chirurgicale sont bien comprises.[...]

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