Récemment, l’arrivée progressive du laser femtoseconde pour assister la chirurgie de la cataracte faisait naître beaucoup d’espoirs concernant la précision réfractive postopératoire, certains allant jusqu’à qualifier précocement cette technique de chirurgie réfractive du cristallin.

Qu’en est-il réellement ? Quelle est notre précision réfractive effective ? La précision réfractive postopératoire s’est-elle vraiment améliorée ? Pour quelles raisons ? Est-il possible de continuer à l’accroître ? De quelle manière ? Comment se situe la précision réfractive cristallinienne par rapport aux techniques cornéennes ? Que pourrait nous apporter le laser femtoseconde en la matière ?

Il nous a paru nécessaire, lors du dernier congrès de la SAFIR, de faire le point sur ce sujet majeur de la chirurgie moderne phacoréfractive et d’analyser plus finement les différents éléments contribuant à la précision réfractive. Il en va de l’information pertinente au patient, et donc d’un consentement éclairé de sa part. Cela permettra d’éviter la confusion liée au terme impropre d’erreur réfractive postopératoire qui, le plus souvent, n’est liée à aucune faute de la part du chirurgien, mais bien plus aux limites actuelles des techniques et des technologies pré et peropératoires.

Le premier constat est que, quelle que soit notre habileté chirurgicale, nous sommes beaucoup plus précis qu’avant la biométrie par cohérence optique et les formules de calcul récentes, mais moins que nous le souhaiterions. En 2014, il demeure, quoi que l’on fasse, un taux incompressible d’imprécisions réfractives pouvant mener à un taux significatif d’insatisfaction des patients, car leur -légitime exigence croît plus rapidement que notre capacité à résoudre les problèmes résiduels qui, s’ils sont peu nombreux, n’en sont pas moins complexes.

Les mesures biométriques (kératométrie et longueur axiale, sujet confié à Michel Puech), leur précision, leur cohérence, leur adaptation aux formules de calcul, sont un préalable indispensable. Toute erreur se répercute par la suite. Les mesures interférométriques constituent la principale avancée récente démontrée.

Les formules de calcul (sujet confié à Damien Gatinel), bien qu’ayant énormément progressé, doivent être adaptées à chaque patient. Un choix pertinent améliore la précision. Une seule formule ne peut pas tout. La constante A est en fait une variable. Ces formules buttent actuellement pour prédire la position effective de l’implant (effective lens position ou ELP) dans l’œil dans 100 % des cas. Cela constitue un facteur résiduel majeur d’imprécision réfractive en chirurgie du cristallin. Leur affinement constitue une voie de progrès importante.

La chirurgie du cristallin assistée par le laser femtoseconde (CCALF) permet de prédire la taille d’incision et[...]

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