L’efficacité des anti-VEGF dans l’inhibition de l’angiogenèse a ouvert la voie à leur utilisation dans la néovascularisation pathogène, notamment sous-rétinienne telle que rencontrée dans la DMLA exsudative. Les études pivotales ont validé cette efficience au prix d’un régime fixe mensuel, surtraitement assumé [1, 2]. Ces études n’intégraient pas de critères de retraitement et il est apparu nécessaire, compte tenu du mode particulier de délivrance du médicament, l’injection intravitréenne, de s’affranchir de ce protocole strict en tentant d’en conserver les spectaculaires bénéfices. Deux modalités de traitement, deux philosophies ont alors été proposées : les stratégies proactives et réactives.

Nous verrons qu’au-delà des impératifs pédagogiques qui ont conduit à leur opposition, celle-ci est moins nette in fine que de prime abord.

Les stratégies

1. Des définitions précises… aux limites floues

La stratégie réactive

Stratégie d’aval, elle consiste à réagir après la constatation du problème, ici la récidive néovasculaire (et non comme cela est parfois mentionné, dès la récidive néovasculaire). La plus connue est la stratégie PRN (pro re nata – au besoin) [3]. Des aménagements, témoignant comme souvent des limites de la stratégie-mère, ont été proposés, le PRN renforcé, le PRN capé.

La stratégie proactive

C’est une stratégie d’amont, consistant à agir avant l’apparition de la néovascularisation afin de la prévenir. Exposant au risque d’un surtraitement, elle bénéficie aussi d’aménagements. Les modalités princeps en sont les régimes fixes, mensuel ou bimestriel, et le mode “Inject and Extend”.

Les schémas thérapeutiques