En cas de baisse d’acuité visuelle organique, elle permet de localiser le siège de la dysfonction : s’agit-il d’une atteinte de la fonction du nerf optique ou bien de la fonction maculaire et, dans ce cas, l’atteinte est-elle uniquement localisée à la macula ou bien s’étend-elle à la rétine entière ?

S’il existe une dysfonction généralisée, l’électrophysiologie permet de localiser le siège de la dysfonction soit aux photo-récepteurs, bâtonnets et/ou cônes, soit aux couches internes de la rétine, avec atteinte de la voie des bipolaires ON ou des bipolaires ON et OFF, soit à l’épithélium pigmenté rétinien.

Enfin, l’électrophysiologie s’intègre dans un contexte clinique et devra être interprétée en fonction de celui-ci. En particulier, l’enregistrement de tout test employant une stimulation structurée (potentiels évoqués visuels [PEV] damier, électrorétinogramme [ERG] multifocal ou damier) nécessite une correction optique optimale, une bonne fixation du sujet et une bonne transparence des milieux, si l’on veut conclure à une altération de l’organe sensoriel proprement dit.

Après vérification de la réfraction et de la transparence des milieux, une baisse de l’acuité visuelle est alors en rapport soit avec une atteinte maculaire, soit avec une atteinte du nerf optique. Dans ce cadre, l’examen clé sera l’enregistrement des PEV en réponse aux damiers (stimulation par un échiquier noir et blanc alternant). Ceux-ci vont tester l’ensemble des voies visuelles des photo-récepteurs maculaires jusqu’au cortex visuel.

La taille des damiers peut varier : en pratique clinique, il est classiquement réalisé des stimulations par damier 60’, 30’ et 15’, voire même 7’ en cas de doute sur une baisse d’acuité visuelle non organique. Plus la taille des damiers est petite, plus la réponse sera modifiée par une réfraction non optimale, un trouble des milieux ou le pouvoir résolutif maculaire.

Ainsi, en cas de neuropathie optique, les réponses pour toutes les tailles de damiers sont altérées (avec classiquement un retard de temps de culmination en cas d’atteinte inflammatoire, ou une conservation du temps de culmination mais des amplitudes très diminuées en cas d’atteinte ischémique ou glaucomateuse). Alors que, en cas d’atteinte maculaire, les damiers 60’ peuvent générer des réponses normales, mais les réponses seront franchement altérées pour les damiers de petite définition. En cas de réponse normale aux damiers (surtout pour les damiers 7’), et s’il n’existe pas de lésion fovéolaire focale (restriction si taille de la lésion inférieure à la projection du damier), on dit classiquement que l’acuité visuelle est d’au moins de 7 à 8/10.

En cas d’altération des réponses aux damiers, il est essentiel de réaliser un test de fonction maculaire pour éliminer une cause maculaire aux troubles[...]

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