DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
DMLA : le point sur l’évolution récente de la terminologie
L’évolution de la nomenclature des lésions de la rétine reflète une compréhension progressive de ces pathologies. Certaines lésions comme les pseudodrusen réticulés (subretinal drusenoid deposits) étaient, jusqu’à il y a peu, confondues avec les drusen séreux. Leur association avec l’amincissement de la choroïde, l’atrophie géographique et les néovaisseaux de type 3 de la DMLA, les fait considérer à présent comme “le 3e facteur” de risque évolutif des formes précoces, à côté des drusen séreux et des migrations pigmentaires.
À l’opposé, des lésions plus tardives telles que les vasculopathies polypoïdales choroïdiennes (VPC), longtemps confondues avec les autres formes néovasculaires de la maladie, ont été individualisées au cours des années 1990. C’est plus récemment qu’il a été possible de rattacher certaines de ces VPC aux pachychoroïdes.
Dans ces deux cas, ce sont les progrès de l’imagerie (autofluorescence de bonne qualité pour les pseudodrusen, angiographie ICG puis OCT swept source pour les VPC) et la vision de quelques leaders qui ont aidé à mieux comprendre la place de ces lésions et à les renommer. Nous reprenons ici quelques éléments récents de la nomenclature des lésions de la DMLA qui illustrent l’évolution de nos conceptions.
Éditorial
La première fonction du langage est de nous permettre de…
Maculopathie aux taxanes
Cette patiente de 54 ans est adressée par son oncologue pour un flou visuel. Elle bénéficie d’un traitement par bevacizumab et paclitaxel pour un cancer du sein actuellement en récidive. L’acuité visuelle reste mesurée à OD : 8/10 ; Parinaud 2f et OG : 7/10 ; Parinaud 2ff.
Glaucome : les facteurs non pressionnels
Le glaucome primitif à angle ouvert est une pathologie multifactorielle, dont l’hypertonie oculaire est le principal facteur de risque. Cependant, les glaucomes à pression normale et les glaucomes évolutifs, malgré une pression intraoculaire normalisée, sont la preuve de l’existence de facteurs non pressionnels, voire d’un processus apoptotique des cellules ganglionnaires rétiniennes évoluant pour son propre compte.
Quand et comment équiper un patient atteint de kératocône en lentilles de contact ?
Avec l’essor de la topographie cornéenne et son accessibilité dans de nombreux services et cabinets libéraux, le kératocône est une pathologie aujourd’hui largement dépistée.
L’amincissement et l’ectasie cornéennes peuvent être très variables, occasionnant, dans les stades évolués, une baisse d’acuité visuelle majeure et non corrigeable en lunettes.
L’adaptation d’un astigmatisme irrégulier en lentilles n’est pas simple, mais rend un grand service au patient. Aujourd’hui, nous avons la chance d’avoir plusieurs cordes à notre arc pour y parvenir. Les lentilles rigides, hybrides et sclérales permettent d’apporter à nos patients porteurs de kératocônes une meilleure vision et une amélioration de leur qualité de vie. Il ne faut pas hésiter à en parler et prendre le temps nécessaire pour les équiper. Je vous propose d’en aborder les grands principes
Pourquoi n’entend-on plus parler des implants rétiniens ?
À la fin du siècle dernier, les avancées technologiques ont pu faire croire que stimuler une rétine ayant perdu ses photorécepteurs par dystrophie génétique pourrait rendre la vue aux patients aveugles. La compétition était ouverte entre les partisans de la stimulation prérétinienne, plus facile techniquement, mais de moins bonne qualité, et les partisans de la stimulation sous-rétinienne, plus difficile chirurgicalement, mais peut être plus “physiologique” et plus prometteuse. Les stimulateurs ou implants rétiniens ont permis d’obtenir des améliorations parfois spectaculaires, mais limitées, quelle que soit la voie de stimulation choisie. Il reste encore des systèmes en cours d’étude, mais le seul qui ait permis d’obtenir des gains d’acuité visuelle significatifs est le système sous-rétinien Prima, de Pixium Vision, qui a été reprise par la société La Science, toutes les autres compagnies ayant disparu avec leurs stimulateurs rétiniens.
La place de la chirurgie
La gestion du glaucome implique plusieurs stratégies selon les stades et évolutions de la maladie. Le seul et unique facteur modifiable, influant sur l’évolution de la neuropathie glaucomateuse, est l’élévation de la pression intraoculaire. Parmi les stratégies, la chirurgie joue un rôle crucial, en particulier lorsque les traitements médicaux et les lasers ne parviennent pas à la contrôler.
Depuis quelques années, avec l’arrivée de nouvelles techniques de chirurgie moins invasives, le panel des solutions disponibles s’est élargi. De nouvelles indications chirurgicales émergent aux différents stades d’évolution de la maladie permettant une prise en charge au cas par cas. La combinaison potentielle à une chirurgie de la cataracte est possible.
La place du laser SLT
La trabéculoplastie sélective laser (laser SLT) est indiquée en cas de glaucome à angle ouvert primitif ou secondaire, ou en cas d’hypertonie oculaire à angle ouvert à fort potentiel de conversion glaucomateuse. Elle est contre-indiquée en cas de glaucome uvéitique actif, de glaucome néo-vasculaire ou d’angle dysgénésique.
Proposée en première intention ou en association à un traitement topique, elle est efficace dans environ 75 % des cas et induit, à 1 mois, des bénéfices équivalents à ceux d’une monothérapie par prostaglandines, c’est-à-dire 25 à 30 % de baisse pressionnelle. Après traitement, on constate une perte d’efficacité de 10 % par an (en pratique, les retraitements sont fréquents au bout de 3 à 5 ans), mais le traitement peut être répété sans limite dans le temps.
L’escalade du traitement médical
Les recommandations actuelles des sociétés savantes européennes et américaines plaident pour une approche graduée et ciblée du traitement du glaucome [1, 2]. Dans la plupart des cas, la prise en charge débute par une simple monothérapie, mais plusieurs études ont montré que chez de nombreux patients, la PIO est mal contrôlée après quelques années d’évolution. Dans l’étude Ocular Hypertension Treatment Study, environ 40 % des patients nécessitaient au moins deux collyres pour atteindre l’objectif d’une baisse de 20 % de la PIO initiale [3].
Lorsqu’un glaucome évolue trop vite sous monothérapie, un renforcement du traitement médical est souvent envisagé, avec généralement l’ajout d’un deuxième principe actif. Dans ce cas, l’utilisation d’une association fixe – plusieurs principes actifs dans un même flacon – est très souvent privilégiée par rapport à la prescription séparée des molécules.
Toutes les classes thérapeutiques actuellement disponibles en France peuvent être combinées. Pour des raisons d’efficacité et de simplicité, les combinaisons fixes prostaglandines/bêtabloquants sont souvent utilisées comme traitement de deuxième ligne.
Le traitement médical de première ligne
Le traitement médical de première ligne du glaucome repose actuellement sur les collyres antiglaucomateux et la trabéculoplastie sélective au laser. L’analyse du contexte clinique et l’examen rapide mais attentif de la surface oculaire permettent de guider l’attitude thérapeutique de première intention.
Lors de la première prescription d’un collyre antiglaucomateux, il est important de définir l’objectif du traitement et d’en informer le patient afin de favoriser l’observance thérapeutique. Les analogues des prostaglandines constituent le traitement topique de première intention, au regard de leur efficacité et de leur bonne tolérance locale et systémique. Chez les patients bénéficiant d’un traitement topique prolongé, il est actuellement recommandé d’utiliser des collyres sans conservateurs.